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C-DRG三明试点成效首次披露,医院医保联手是诀窍

时间:2019-08-29 18:28

来源:网络整理作者:按时吃点击:

卫健委主导的C-DRG出发点是改变医生的行为,而最终同步达到了医保控费的效果。

医院院长们原来只有一个“爸爸”——卫健委;还有好多亲戚长辈——财政部、人社部、物价局等。现在,单亲变成了双亲,原来的长辈们合起来变成了“妈妈”——医保局,这个“妈妈”集定价权、采购权、支付权于一身。从此,院长们迈进了“双亲时代”,该如何适应“双亲家庭”的新角色?

这是在日前举行的“2019中国医院竞争力大会上”,艾力彼医院管理研究中心主任庄一强所做的形象比喻。

单亲家庭的孩子向来不好带教。眼下,卫健与医保这对双亲正在通过医保支付制度,对院长们进行“行为矫正”。这也是2018年国家医保局设立以来,逐渐清晰的医改路径之一。

此前,卫健与医保体系各自都有对DRGs(疾病诊断相关分组)的尝试,所采取的DRGs版本众多。2017年6月,国家卫计委在广东深圳、福建三明及新疆克拉玛依三地,启动DRG收付费改革试点,版本为卫计委主推的“C-DRG”。此版本的主要牵头人,国家卫健委卫生发展研究中心名誉主任张振忠出席了前述竞争力大会,披露了三地试点C-DRG的进展。

“近两年时间的试点,形势非常好。三明是第一个进行直接支付的,在病人端,做到了出院前一天将信息上报,在出院当天就能结账。”他介绍说,“次日一早,病人把自己该交的那部分钱交完出院,剩下的事由医保负责去和医院结算。医院结算时,它的总体收入比没有推行C-DRG之前提高了。”

三明市的C-DRG正式上线始于2018年1月。当地病人在县级医院住院只要交C-DRG定价包中30%的费用(城镇居民在三级医院自费比例为50%),就可以出院。实现了在同级医疗机构,同病、同治、同价,一站式解决与医保结算的相关事宜。这意味着,三明的卫生与医保通过C-DRG,实现了医保信息的对接与互认。

知情人士告诉八点健闻,三明C-DRG中,“一把手市委书记非常支持,而且医院实行院长责任制、绩效考核有奖惩,所以医院也很有动力做这件事。”

C-DRG初衷不是控费,是改变医生行为

张振忠表示,卫健委主导C-DRG的初衷不是为了控制费用,更不是简单地使用一种计算程序(分组器),而是希望建立一种机制改变医生的行为。他坦言,公立医院的营收存在结构上的问题,“检查多、检验多、药品耗材使用多”。

截至2016年底,各级财政补贴仅占公立医院运行经费的8.22%。受医疗服务费的定价限制,医院技术劳务收入只占总收入的22.11%。为此,医院只能靠检查、检验、药品耗材的收入来维持生存与发展。张振忠认为,医保支付制度的关键,在于能否把“三多”的收入转化为医院的技术劳务收入,改变不合理的价格体系。

2015年底,全国注册医师252万,与之相比,医药经销职工与医药促销代表的人数高达300万,这一对比全球罕见。药品虚报定价由此而生。为解决药价虚高,国家政策频出,内治、外治均有涉及。

张振忠对此表示,外治好比扬汤止沸,内治才是釜底抽薪。而内治就是支付制度的改革。

DRGs付费是医保支付的技术桥梁。目前DRGs版本众多,以在三明等地试点的C-DRG为例,其原理是按照疾病严重程度、治疗复杂程度和医院治疗疾病消耗的成本,把所有疾病分成了958组,其中485组为基本组,再就可能出现的合并症、并发症、年龄、新生儿的体重等情形作进一步细分。每个组都有一个相对权重值,即某个DRG组组内资源与平均资源消耗的比值,因此C-DRG也是一种点数法。

据张振忠介绍,C-DRG研制出了国家首个疾病诊断规范术语集,同时首创中国医疗服务操作分类与编码(即CCHI),其特点是一病一码,针对复杂手术不需要做复合编码,避免了复合编码不统一的问题。

“现在很多DRGs版本的问题是拿ICD10(详见文末“名词解释”)去分组,但是院长和医生不认这样的分组。”他举例说,“比如呼吸道的急性肺部感染,无论是老慢支的急性感染还是年轻人的急性感染都分在一个组,中间的支付价差能达5-10倍。”

C-DRG的另一个不同之处在于它基于成本测算,来自全国1350家医院向国家卫健委财务司平台上报的价格成本数据,从2012年累计至今。由此,当疾病诊断和治疗方法明确后,患者和医院都知道该收多少,医院也有动力去控制成本。

在C-DRG的框架下,药品和耗材成为医院治疗疾病的成本,医院就会主动减少不必要的药品和耗材的使用,同时有了主动选择购买那些生产企业直销的药品和耗材的积极性。而医院、医生集团和医院的行业组织就可以根据诊疗的需要,利用量的优势与生产厂商去谈判购买药品耗材,而不是与经销商谈购买。当这种付费方式达到一定规模时,药品耗材的供求关系发生变化,这也意味着300万经销商团队将在这种机制下逐步淡出历史舞台。

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